COLLOQUE ET

JOURNEES DE FORMATION DU

Bulletin d’inscription

A renvoyer à

SEPT asbl  –  rue des Arbalestriers  n° 16  –  7000 Mons  (B)

ou par courriel : email@sept.be

Montant :
Inscription jusqu’au 13 mars inclus : 50 € / journée
Inscription au-delà du 13 mars :         60 € / journée
Etudiants : 20 € / journée   (30 €, passé le 13 mars)

NOM :

PRENOM :

FONCTION :

INSTITUTION :

COORDONNEES :
Privées  /  Professionnelles  (Biffez la mention inutile)
Rue : _________________________________    N° : ____
Ville : _______________________________   CP : ______              
Tél. :  __________________________________________
E-mail :  ________________________________________

Je m’inscris (Cochez votre / vos choix)
p  à la journée du jeudi 26 mars                                    A+A’
p  à la journée du vendredi 27 mars                            A+B’

Je choisis les modules : (entourez votre choix)                B+A’

p  au colloque du samedi 28 mars                                B+B’

J’effectue un versement de ______ € sur le compte du

SEPT asbl : 001 – 3871776 – 97,  avec la mention

« Nom, prénom, journées de formation / colloque 2009 »                                           Date et signature :