DOSSIER DU COLLOQUE

Le 28 mars 2009, au CPDA de Saint-Vaast (La Louvière), un nouveau colloque est proposé par le Service d’Etude et de Prévention du Tabagisme, avec la complicité, cette fois, de la Société Scientifique de Médecine Générale, au profit des soignants : médecins, préventeurs, infirmiers, psychologues et tabacologues...  

Le questionnement sera centré, cette année, sur la fragilité que révèle et que masque à la fois le tabagisme, écran de fumée...  Sur la fragilité qui s’affiche ou qui se reconnaît, par excellence, au cours du sevrage...  et donc en vue déjà de cette épreuve, alors que notre aide est requise; une aide au patient fumeur dévolue sans doute à ses récepteurs nicotiniques non moins qu’aux plaies de son âme, au patient tout court : à celui qui souffre, à celui qui cherche et diversifie des réponses adéquates au manque.

TABACOLOGIE : COLLOQUE / ATELIERS CLINIQUES, le SAMEDI 28 MARS 2009

Le samedi 28 mars 2009, le Service d’Etude et de Prévention du Tabagisme organise, au CDPA (La Louvière), un colloque[1] dont le thème est :

« Tabagisme et fragilités ». 

De fait, il s’intéresse à la fragilité foncière du patient fumeur… 

Que la précarité soit de nature économique ou sociale, qu’on se réfère aux co-morbidités conjuguées à cette assuétude ou qu’on prenne en compte aujourd’hui l’âge ingrat des premières bouffées, la condition du fumeur est souvent déterminée par la fragilité ; qu’on la jauge encore à la détresse éprouvée dans le manque, à la formidable inertie du comportement tabagique en dépit d’une intention d’arrêt, bien des considérations relatives au patient fumeur mettent à jour ce caractère exposé, démuni qui donne au rituel tabagique, à la cigarette, à la fumée, paradoxalement, la valeur et le sens d’éléments protecteurs ou parfois de prothèse… 

Avant le travail thérapeutique, si la rechute est – littéralement – probable, encore faut-il éviter que, jamais défoncé chez nous, le patient ne s’enfonce ou ne soit enfoncé, plus dépourvu qu’avant...  Comment l’aider, le restaurer quoi qu’il arrive ?

Face au tabac, la mobilisation des professionnels de la santé s’est accrue : la compétence augmente, ainsi que les moyens des intervenants...  Toutefois, bien que désireux souvent d’arrêter, conscients des méfaits, défaits, trop démunis, de nombreux fumeurs vont le rester longtemps : pour ainsi dire, à vie, sans vaincre avec nous l’inertie, la dépendance ou la peur.  Inégaux face au manque ?

La journée d’échanges intitulée ‘Tabagisme et fragilité’ que mettent à l’agenda le SEPT et la Société Scientifique de Médecine Générale entend renforcer l’attention des médecins, des préventeurs, à l’égard des enjeux de l’aide aux fumeurs, en deçà comme au-delà du sevrage :

en portant la focale, en amont, sur la condition du fumeur et sur le travail à consentir auprès des personnes ambivalentes; en considérant aussi que l’aide au patient fumeur ne peut se réduire à la question comportementale ou symptomatique, à la pharmacothérapie... 

Dès lors qu’il renonce au tabac (c’est dire à la cigarette, à la nicotine, à l’habitude, au comportement régulateur, au fétiche, au doudou), le fumeur se confronte au manque, au deuil, à la défaillance et doit se résoudre à ‘faire sans’.  L’anticipation de ce manque et l’expérience qu’il en a le tourmentent aussi, profondément déjà.  Pas moins que la substance inhalée, c’est le rituel ou c’est l’objet qui fera défaut, disqualifié, tabou, mais toujours omniprésent dans la vie psychique et dans le champ social; tentation repoussée...  L’arrêt de la cigarette, en cela, procède évidemment du réel (organique et substantiel) mais comporte un enjeu comportemental, social et symbolique, cependant qu’un sujet s’en dégage, à raison mais en peine, émancipation contrainte ou rêvée.  L’ancien fumeur, avec ou sans nous, cherche un nouvel équilibre où se décline indéfiniment la réponse au manque...

Sachant que la dépendance est multiple et face à la remarquable inertie du comportement tabagique, où portons-nous le faire, en tant que soignants, quel savoir-faire mettons-nous donc en jeu pour mieux rencontrer le patient dans cette ambivalence et dans sa fragilité ?

Concrètement, trois champs nous tiendront à cœur :

1°)  Le volet sensibilisation / mise en projet du patient fumeur

2°)  Le nécessaire questionnement de sa dynamique (et de son projet de vie), 

– questionnement préparatoire (anamnestique) ou parallèle, extensif au sevrage –

On notera que l’arrêt tabagique offre au patient l’opportunité rare d’élaborer sur des questions relatives au bien-être, à l’estime de soi, pour changer, pour gagner quelque chose au lieu de se considérer comme orphelin, perdant sinon perdu.

3°) L’interdisciplinarité / les limites et les indications du pharmakon.

Il n’est pas dans notre intention de centrer le propos de ce colloque sur les publics fragilisés mais sur la fragilité qui définit souvent nos publics, en tant que fumeurs addict et de façon nettement problématique :

-        en vue du sevrage (anxieux, perplexes ou peu confiants quant à leurs moyens),

-        non moins que durant l’épreuve étagée de la désintoxication (trop plein d’émotions, nervosité, sentiment d’inefficacité, blues...) en pâture au syndrôme.

Au demeurant, nous évoquerons ce que nous ont appris les fumeurs abordés grâce aux projets du Service en filière de préqualification professionnelle ou dans les structures de l’action sociale[2].  (François Dekeyser)

La première intervention reposera sur un duo de médecins généralistes : les Docteurs Valérie Delpierre[3] (elle est aussi tabacologue et très au fait de l’accompagnement du patient fumeur au sein des Maisons Médicales) & Thierry Van der Schueren (l’un des responsables de la Commission Tabac de la SSMG).  La nicotine et la pharmacothérapie dont les apports sont, dira-t-on, substantiels ne peuvent épuiser le sujet : c’est au praticien de le rappeler… 

Xavier Noël, docteur en psychologie, partagera les grilles de lectures assez méconnues, profondément rigoureuses au demeurant, du référent neurocognitif : il évoquera les inégalités face aux psychotropes et de quel bois se chauffe un sujet dépendant, pour, au final, en dégager des implications thérapeutiques...

Philippe Brognon, médecin tabacologue au tropisme analytique, avant lui, devrait explorer les investissements psychologiques, anthropologiques et sociaux de la cigarette.

François Dekeyser

psychologue et directeur scientifique du

Service d’Etude & de Prévention du Tabagisme

email@sept.be  *   065 317 377

QUELQUES PRECISIONS

www.sept.be

C’est au CDPA de Saint-Vaast (La Louvière) que se dérouleront ce colloque et les journées de formation qui le précèdent... 

La matinée (9 heures – midi vingt) prévoit quatre interventions, tandis que, l’après-midi, sont proposés trois ateliers cliniques animés chacun par deux praticiens, tabacologues : 1h50, sans retour en plénière. 

Au gré des focales adoptées par les orateurs, nous souhaitons finalement :

■ Congédier l’inhibition de l'échec… en transférant l'expérience acquise auprès des publics fragilisés notamment.  Nous avons quelque chose à faire auprès du patient fumeur, indépendamment de la réussite habituellement calibrée : car, à nos yeux, l’arrêt total et sans délais n’est pas l’enjeu de la consultation. 

■ Valoriser, dans l'aide au fumeur (et sans doute en miroir de la dépendance), une articulation psycho-médicale où parole et 'pharmakon' agissent au-delà des visées comportementales ou symptomatiques :

au-delà du comportement tabagique, au-delà de la question nicotinique, au-delà du silence, en effet, pourront se définir les enjeux thérapeutiques induits par l’affrontement du manque ou l’aménagement d’un projet de vie…[4] 

●  Promouvoir la mise en projet du fumeur et qualifier l’accompagnement du sevrage ;

●  Mieux cerner la motricité qui le rend possible ou désirable et mieux cerner ses difficultés ;

●  Oser la question du bien-être,

                                         enjeu profond du comportement tabagique... et de l’aide au fumeur...

Pas question de couper cette élaboration psycho-médicale d’un socle EBM et des balises homologuées, s’agissant des recommandations de bonne pratique… 

Les interventions devraient :

-    amener les praticiens de l’aide au fumeur à se pencher sur des vignettes cliniques ou sur les dynamiques adoptées, sur le terrain, par les orateurs ;

-    appréhender la dépendance et le comportement tabagique, les investissements du fumeur sous des focales phénoménologique / anthropologique / analytique… et pas seulement biomédicale ou comportementale ;

-  vitaliser des paradigmes où prévaut l’estime de soi, le 'sentiment d'efficacité personnelle' en tant que leviers du changement : relativement labile et toujours à polariser vers des valeurs intrinsèques, la motivation n’est pas tout...

-    mettre en exergue enfin des liens dégagés par des praticiens d’école et d’ancrage assez différents.

NB : Depuis 2007, le Service d’Etude et de Prévention du Tabagisme est l’opérateur du Plan Wallon sans Tabac que soutient le Ministère de la Santé pour la mise en œuvre et le développement de l’intervision des praticiens de l’aide aux fumeurs.

Journées de formation du Service d’Etude & de Prévention du Tabagisme au CPDA :

◘ le jeudi 26 mars (Repères en tabacologie : sensibilisation des professionnels)

◘ le vendredi 27 mars (Traitement / Prévention / Dénormalisation / Gestion collective)

◘ Colloque : le samedi 28 mars  ‘Tabagisme et fragilités’

    & Ateliers cliniques            

Adresse : CPDA, rue Omer Thiriar n°232  7100 La Louvière (St-Vaast)

Reflets de la mosaïque

Le Docteur Philippe Brognon, non sans tisser des liens de la théorie à sa pratique, sera le plus abstrait, soucieux de renvoyer l’auditoire à des questions sous-jacentes au comportement tabagique, à des grilles de lecture où le rapport au tabac s’inscrit dans un héritage :

-        ontologique (oralité, stades...) où sont drapés de fumée les investissements libidinaux mais aussi a pulsion de mort...

-        et culturel (codes et fonctions).

Xavier Noël, docteur en psychologie, sera centré sur des paradigmes austères, biologiques et neurocognitifs.  Il évoquera des similitudes avec les addictions noyautées par la psychiatrie : ses travaux se rapportent à la dépendance alcoolique, au départ, et ses  publications, nombreuses, attestent un champ d’exploration vaste et passionnant[5].

(FD) Je vais refléter, quant à moi, les modules que déploie notre équipe au sein de groupes en filières de préqualification professionnelle ou dans les structures de l’action sociale, avec le souhait d’illustrer comment le professionnel peut dynamiser des publics non demandeurs, avec un référent non directif et des balises empruntées au modèle transthéorique ainsi qu’à Ryan & Deci, Le Cavalier...  Je voudrais, de la sorte, encourager les praticiens, les généralistes à ne pas requérir ex abrupto le sevrage (afin d’éviter l’échec, ressenti par eux non moins que par le patient) mais à favoriser la mise en projet : conscience et motivation, confiance et définition d’objectifs accessibles autant que désirables et surtout plus conformes à l’horizon temporel (la mise en action porte en effet sur des mini-défis).

Les Docteurs Valérie Delpierre et Thierry Van der Schueren ont carte blanche, enfin, pour vitaliser l’expérience acquise en Maison médicale ou dans la pratique d’un médecin de campagne et pour situer les difficultés concrètes à mobiliser le patient.

L'intitulé vague : "Aide aux fumeurs et médecine générale" est juste un point de ralliement pour un public invité par la SSMG.  Témoins de la réalité professionnelle et de ses contraintes, c'est bien en tant que médecins que les orateurs vont évoquer les enjeux, les pratiques homologuées, les contraintes aussi, de leur mission... colorée par des références originales. 

Au seuil de ce colloque, nous voulions qu'à travers cette ambassade, les médecins participants se trouvent entendus, perçus dans leur questionnement professionnel, dans le sentiment d'impuissance éprouvé parfois, sentiment d'échec ou de gâchis face à l'inertie du comportement tabagique...

A leur convenance, les orateurs auront l’occasion de relater la trajectoire d’un patient, les aménagements qu’ont mis en œuvre, au cours des années, la Société Scientifique de Médecine Générale ou des Maisons Médicales au secours de la consultation; les outils privilégiés, l’appoint pharmacologique et ses limites ; les attentes un peu magiques identifiées parfois chez le patient, les ressources et les difficultés rencontrées dans sa mise en projet.  Sans doute Valérie Delpierre établira-t-elle des convergences avec ces problématiques et les suivis qui la mobilisent également (VIH,...), pareillement caractérisées par des souffrances identitaires ou sociales. 

Car le tabac n’est pas tout; car ce qui va profondément déterminer la guérison, le vœu de guérir, la compliance ou la motricité qui manque à certains patients tient sans doute à certains préalables inégalement valorisés par ses confrères.

François Dekeyser